クーリング・オフ専用フォーム(診断テスト)

クーリング・オフ専用フォーム

* 診断テストの契約解除 *

ご契約日より8日以内はメール電話(通話無料:0120-50-2437)・ハガキ(記入方法は契約書の裏面にてご案内)にて無条件で解約を承ります。

弊社の社員が「解約の理由」をお尋ねすることや、解約を妨げるような発言をすることは一切ございませんのでご安心ください。

また、会社や営業担当へのご意見、ご指摘などがございましたら、下のフォーム内「ご意見・ご要望」欄にて率直なご意見を頂戴できますと幸いです。

迅速に対応させていただくためにも、お渡ししております契約書の控えと、ご返金先の情報をお手元にご用意の上、必要事項のご入力をお願いいたします。

個人情報保護方針をご確認いただき、ご納得のうえフォームを送信してください。

    ご契約日
    カレンダーのマークをクリックして選択してください。

    ご契約者様のお名前(保護者様名)


    メールアドレス

    ご住所(市区町村まで)
    都道府県(例:千葉県)
    市区町村(例:△△市、○○郡□□町など)

    商品名

    営業担当社員の氏名

    返金先情報

    口座振替による返金先の情報をご記入ください。

    金融機関名:
    支店名:
    普通or当座:
    口座番号:
    口座名義人(全角カタカナ):


    その他確認事項

    ご契約者様以外の方(ご家族)がフォームにご入力されている場合、クーリング・オフされることをご契約者様はご存知ですか?

    ※ご契約者様ご自身によるお申し出の場合は3つめにチェックを入れてください。

    ご契約者様も知っているご契約者様は知らないご本人からのお申し出


    ご要望・ご指摘 (任意)
    会社や営業担当へのご意見、ご不明な点などご自由にご入力ください。

    ※クーリング・オフ受理のメールとは別でご返答させていただきます。

    ■「ご要望・ご指摘」への弊社からの対応方法

    メールでの返答をご希望電話での返答をご希望

    ■「電話での返答をご希望」の方のみ、電話番号をご入力ください。

    空欄の場合はメールで連絡させていただきます。

    ※ボタンを押す前に今一度ご入力内容をご確認ください。
    ご指定の返金先に送金ができない場合、確認のために弊社よりお電話をする場合がございます。ご了承ください。

    • フォーム送信完了と同時に、ご入力いただいたメールアドレスへ自動返信のメールをお送りしております。当社からのメールが届かない場合はこちらをご確認ください。
    • 「このメールアドレスでは送信できません。」と表示される場合はこちらをご確認ください。